Copayment คืออะไร? เงื่อนไขประกันสุขภาพ ที่จำเป็นต้องรู้
การร่วมจ่าย
Copayment คืออะไร?
เงื่อนไขประกันสุขภาพที่จำเป็นต้องรู้
มี 2 ประเภท แบบเลือกตอนสมัคร (ลดเบี้ย) vs แบบบังคับปีต่ออายุ (คปภ. 20 มี.ค. 2568)
ก่อนอ่าน 3 เรื่องสำคัญ
Copayment มี 2 ประเภท แบบเลือกตั้งแต่วันสมัคร (เพื่อลดเบี้ย) และ แบบบังคับปีต่ออายุ (คปภ. 2568 สำหรับคนเคลมเยอะ)
ผลบังคับใช้ 20 มีนาคม 2568 เฉพาะกรมธรรม์ใหม่ กรมธรรม์เก่าก่อนวันนี้ไม่ได้รับผลกระทบถ้าต่ออายุต่อเนื่อง
กังวลเรื่องเงื่อนไข Copayment ทีม iAgencyAIA ช่วยอธิบายรายละเอียดและให้คำแนะนำการใช้สิทธิ์อย่างเหมาะสม
การร่วมจ่าย (Copayment) คืออะไร?
Copayment (การร่วมจ่าย) คือเงื่อนไขที่ผู้ถือกรมธรรม์ต้องแบ่งค่ารักษาพยาบาลร่วมกับบริษัทประกัน ในสัดส่วนที่กำหนด เช่น 30:70 หรือ 50:50
ในประเทศไทย Copayment มี 2 ประเภทที่ต้องแยกให้ชัด ประเภทแรกเป็นทางเลือกที่ลูกค้าเลือกเองตอนสมัครเพื่อลดเบี้ย และประเภทที่สองเป็นมาตรการบังคับปีต่ออายุตามประกาศ คปภ. 2568 สำหรับคนที่เคลมเกินเกณฑ์
2 ประเภท Copayment ที่ต้องแยกให้ชัด
ก่อนอ่านเงื่อนไขใดๆ ต้องเข้าใจก่อนว่า Copayment ที่ได้ยินในตลาดมี 2 แบบที่ต่างกันโดยสิ้นเชิง อย่าสับสน
Copayment ในวันเริ่มสัญญา
เป็นทางเลือกของลูกค้าที่เลือกแผนประกันที่มี Copayment ฝังในเงื่อนไขตั้งแต่วันสมัคร แลกกับเบี้ยประกันที่ถูกลง 5-40%
- เริ่มจ่าย: ตั้งแต่เคลมครั้งแรก
- สัดส่วน: คงที่ตามแผนที่เลือก (10%, 20%, 30%)
- ระยะเวลา: ตลอดอายุสัญญา ไม่เปลี่ยน
- เป้าหมาย: ลดเบี้ยให้ถูกลง เหมาะกับคนที่ใช้ประกันไม่บ่อย
Copayment ปีต่ออายุ (คปภ. 2568)
มาตรการใหม่ที่ คปภ. บังคับใช้ 20 มี.ค. 2568 ผู้เอาประกันที่ เคลมเกินเกณฑ์ในปีที่ผ่านมาจะถูกปรับสัดส่วน Copayment ในปีต่ออายุ
- เริ่มจ่าย: ปีต่ออายุหลังเข้าเงื่อนไข 3 ข้อ
- สัดส่วน: 30% หรือ 50% ตามกรณี
- ระยะเวลา: 1 ปี ประเมินใหม่ทุกปี
- เป้าหมาย: รักษาเสถียรภาพระบบ ไม่ให้เบี้ยรวมขึ้น
ตารางเปรียบเทียบ 2 ประเภท
สรุป: ถ้าคุณเลือกแผนปกติ จะเจอเฉพาะ Copayment ปีต่ออายุ (บังคับ) เมื่อเคลมเกินเกณฑ์ ถ้าคุณเลือกแผนที่มี Copay ตั้งแต่วันแรก คุณจะมีทั้ง 2 ประเภทซ้อนกันได้ (ร่วมจ่ายทุกครั้งตามแผน + บังคับเพิ่มถ้าเคลมเกินเกณฑ์) ควรปรึกษาก่อนตัดสินใจเลือกแผน
3 เงื่อนไข Copayment ปีต่ออายุ (บังคับ คปภ. 2568)
เฉพาะประเภทบังคับ การโดน Copayment ปีต่ออายุจะเกิดเมื่อเข้าเงื่อนไขข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้ในปีกรมธรรม์ที่ผ่านมา ดูสรุปภาพรวมจาก คปภ. ได้ด้านล่าง
ตัวอย่าง: เบี้ยประกัน 30,000 บาท/ปี เคลมโรคทั่วไป (หวัด ไข้หวัด) 5 ครั้ง รวม 70,000 บาท (233% ของเบี้ย) → เข้าเงื่อนไข 1 → ปีต่ออายุต้อง Copayment 30% จากค่ารักษา
การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Disease) มีโรคอะไรบ้าง?
Simple Disease คือกลุ่มโรคทั่วไปที่ คปภ. กำหนดไว้ เป็นเกณฑ์หลักในการนับจำนวนครั้งของเงื่อนไขที่ 1 ดูรายชื่อโรคที่เข้าข่าย Simple Disease ได้จากภาพด้านล่าง
สังเกตได้ว่า: Simple Disease เป็นโรคที่รักษาได้ด้วยตนเองหรือ OPD ทั่วไป ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล การใช้สิทธิ์ IPD กับโรคเหล่านี้บ่อยๆ คือจุดที่ คปภ. มองว่าใช้ประกันเกินความจำเป็น จึงเข้าเงื่อนไข Copayment
ตัวอย่างการคำนวณ Copayment
วิธีคิดเงินที่ต้องร่วมจ่ายจริงเมื่อเข้าเงื่อนไข Copayment ดูภาพประกอบคำนวณเทียบก่อน/หลัง
สูตรง่ายๆ
ค่ารักษาทั้งหมด × สัดส่วน Copayment = เงินที่ต้องจ่ายเอง
ตัวอย่าง: ค่ารักษา IPD 100,000 บาท ถ้าโดน Copayment 30% → จ่ายเอง 30,000 บาท / บริษัทจ่าย 70,000 บาท ถ้าโดน Copayment 50% → จ่ายเอง 50,000 บาท / บริษัทจ่าย 50,000 บาท
รายละเอียดสำคัญที่ต้องรู้
เฉพาะ IPD เท่านั้น
Copayment ใช้กับการรักษาแบบผู้ป่วยใน (IPD) เท่านั้น ไม่รวม OPD ผู้ป่วยนอก
ประเมินปีต่อปี
ประเมินใหม่ทุกปี ถ้าปีถัดไปไม่เข้าเงื่อนไข จะกลับมาคุ้มครอง 100% ตามปกติ ไม่ผูกพันระยะยาว
กรมธรรม์เก่าไม่ถูกกระทบ
กรมธรรม์ที่ทำก่อน 20 มี.ค. 2568 และต่ออายุต่อเนื่อง ยังคงได้สิทธิ์เดิม ไม่มี Copayment
ไม่ใช่ลดสิทธิ์ความคุ้มครอง
Copayment ไม่ใช่การปฏิเสธเคลม ยังคงเคลมได้ แค่ร่วมจ่ายในสัดส่วนที่กำหนด
วิธีลดโอกาสโดน Copayment
- ใช้ประกันอย่างสมเหตุสมผล โรคเล็กน้อยที่รักษาเองได้ ไม่จำเป็นต้องนอน รพ.
- OPD ไม่นับ ถ้าไปหาหมอแบบผู้ป่วยนอก ไม่กระทบเงื่อนไข Copayment
- ดูแลสุขภาพเชิงป้องกัน ออกกำลัง ตรวจสุขภาพประจำปี ลดโอกาสเจ็บป่วยบ่อย
- เข้า AIA Vitality ช่วยสร้างวินัยสุขภาพและได้ส่วนลดเบี้ยเพิ่ม
- เลือกแผนที่เหมาะสม ทุนประกันและเบี้ยที่สมดุล ไม่น้อยเกินจนต้องเคลมถี่
ข้อสังเกต: เงื่อนไข Copayment ถูกออกแบบให้ตรงกับคนที่ใช้ประกันมากผิดปกติ สำหรับคนส่วนใหญ่ที่เจ็บป่วยปกติ โอกาสเข้าเงื่อนไขเหล่านี้มีน้อยมาก ไม่ต้องกังวลเกินไป
FAQ
คำถามที่พบบ่อย
ข้อสงสัยเรื่อง Copayment
